Fiche D’inscription

FICHE D’INSCRIPTION - Saison 2023/2024

(Une fiche par personne)

Nom et prénom/___ /___ /____ /____ /___ /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

Adresse/___ /___ /____ /____ /___ /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/_____/

Code postal/_____/_____/_____/_____/____/

Ville/___ /___ /____ /____ /___ /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

Portable/_____/_____/____/____/____/

Date de naissance/_____/____/_________/

Adresse mail (en MAJUSCULES - SVP)

===================================================================

A T T E S T A T I O N SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e), déclare :

❑ Ne présenter aucune contre-indication à la pratique de la danse de salon (et en particulier du Rock’n roll et de la salsa) sous toutes ses formes. Je m’engage à avertir l’Association en cas de modification de mon état de santé et à fournir un certificat médical si le bureau en fait la demande.

❑ Dégager l’Association TenDanse Rock de toute responsabilité en cas d’accident.

❑ Avoir pris connaissance du règlement intérieur.

Date Signature

Je m’inscris au(x) atelier(s) suivant(s) :

● Danse de salon niveau débutant● Rock’n roll niveau débutant/intermédiaire 1

● Danse de salon niveau intermédiaire 1● Rock’n roll niveau intermédiaire 2

● Danse de salon perfectionnement● Danses en ligne niveau débutant

● Danses en ligne niveau intermédiaire 1

REGLEMENT à remettre au Trésorier (Jean-Claude)

Les chèques doivent être libellés à l’ordre de TENDANSEROCK

ADHESION INDIVIDUELLE

Nom et prénom de l’adhérent(e)

Réductions diverses :

● Tarif étudiant : - 10 %

● Chèque de parrainageÄ montant :

● AvoirÄ montant :

Vous vous inscrivez à	Vous réglez
1 atelier	120 + 20 = 140 €
2 ateliers	140 + 115 = 255 €
3 ateliers	255 + 85 = 340 €
4 ateliers	340 + 75 = 415 €
5 ateliers	415 + 75 = 490 €
Adhésion à Joomeo	+ 1 €

Nota : 20 euros c’est le montant de l’adhésion à l’association

Date du règlement : _______________________________________

● Espèces● 2 chèques

● 1 chèque● 3 chèques

Les chèques seront mis en banque en octobre, janvier et avril

REGLEMENT à remettre au Trésorier (Jean-Claude)

Les chèques doivent être libellés à l’ordre de TENDANSEROCK

ADHESION EN COUPLE

Nom et prénom de l’adhérent

Nom et prénom de l’adhérent(e)

Réductions diverses :

● Tarif étudiant : - 10 %

● Chèque de parrainageÄ montant :

● AvoirÄ montant :

Vous vous inscrivez à	Vous réglez
1 atelier	220 + 40 = 260 €
2 ateliers	260 + 210 = 470 €
3 ateliers	470 + 170 = 640 €
4 ateliers	640 + 150 = 790 €
5 ateliers	790 + 150 = 940 €
Adhésion à Joomeo	+ 1 € par personne

Nota : 40 euros c’est le montant de l’adhésion à l’association

Date du règlement : _______________________________________

● Espèces● 2 chèques

● 1 chèque● 3 chèques

Les chèques seront mis en banque en octobre, janvier et avril

Contactevelyne.tendanserock@gmail.com

Site internethttp://tendanserock.jimdo.com

☎ 06 19 89 18 54

Salle des sports des Linières

Rue du Sergenteret, square André Malraux

60750 CHOISY-AU-BAC

Reprise des cours